Ишемическая болезнь сердца у пожилых людей

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает, когда сердечная мышца получает меньше крови и кислорода, чем ей необходимо, чаще всего из-за атеросклеротического сужения коронарных артерий. В пожилом возрасте она часто проявляется не болью за грудиной, а одышкой или слабостью, и из-за этого ее легко пропустить.

Что такое ишемическая болезнь сердца и почему ее риск возрастает с возрастом

Коронарные артерии питают сердце. Когда они сужены или частично перекрыты, мышца недополучает кровь. В большинстве случаев причина в атеросклерозе, то есть в холестериновых бляшках на стенках сосудов. Последствиями могут быть боль в сердце, нарушения ритма, сердечная недостаточность и сердечный приступ.

Возраст входит в число главных факторов риска. Бляшки нарастают десятилетиями, а сосуды с годами теряют эластичность. К этому добавляются курение, повышенный холестерин, артериальная гипертензия и сахарный диабет, и у пожилого человека действует обычно несколько факторов одновременно. Именно их сочетание делает ИБС такой распространенной.

Чем стабильная ИБС отличается от острого коронарного синдрома

Стабильная ИБС, которую в европейской терминологии теперь называют хроническим коронарным синдромом, дает предсказуемые симптомы. Они появляются при нагрузке и проходят в покое. Острый коронарный синдром, в частности инфаркт, является внезапным резким нарушением кровотока, и помощь нужна немедленно.

Как ишемическая болезнь сердца проявляется у пожилого человека

Классическое проявление — стенокардия, то есть ощущение давления, сжатия или тяжести за грудиной. Дискомфорт может отдавать в шею, челюсть, спину, плечо или верхнюю часть живота. Он возникает во время нагрузки, например быстрой ходьбы или подъема по лестнице, и стихает, как только человек останавливается. Приступ могут спровоцировать также волнение и холод.

Согласно руководству Минздрава Украины врач оценивает три признака:

• характер дискомфорта за грудиной;

• связь с нагрузкой или волнением;

• облегчение в покое или после препарата, который назначил врач.

Когда совпадают все три, стенокардию считают типичной.

Атипичные проявления: одышка, слабость, тошнота вместо боли

В пожилом возрасте картина часто стерта. Вместо боли человек жалуется на одышку во время привычной ходьбы, необычную усталость, тошноту, дискомфорт в верхней части живота или между лопатками. Справочник doc.ua отмечает, что у пожилых людей, женщин и больных диабетом симптомы могут быть слабо выраженными.

Такие жалобы легко списать на возраст, желудок или переутомление, поэтому ИБС у людей старшего возраста часто выявляют поздно. Ориентиром для семьи могут быть новые изменения в состоянии. Если то, что раньше не требовало усилий, например дойти до магазина или подняться на этаж, теперь заставляет остановиться, врачу об этом следует рассказать.

Ишемию могут усиливать и состояния, не связанные непосредственно с коронарными сосудами. Речь идет об анемии, учащенном пульсе, резком падении давления, нарушениях работы щитовидной железы. Поэтому врач ищет не только сужение артерий, но и эти причины.

Безболевая ишемия

Ишемия бывает и без боли. Такую форму называют безболевой, или немой, и чаще описывают у людей с сахарным диабетом и в пожилом возрасте. Ее обнаруживают случайно, на ЭКГ или во время суточного мониторирования, либо уже тогда, когда появились сердечная недостаточность или нарушения ритма. Поэтому пожилым людям с несколькими факторами риска профилактические осмотры нужны даже без жалоб на сердце.

Когда боль в груди требует вызова скорой помощи

Скорую нужно вызывать немедленно, если боль или давление в груди возникли в покое, усиливаются или не проходят, когда человек остановился и сел. Ждать, что приступ пройдет сам, не следует. В случае сомнения лучше вызвать.

Тревогу усиливают дополнительные признаки:

• боль, отдающая в руку, спину, шею или челюсть;

• внезапная одышка;

• холодный пот и бледность;

• чувство тревоги и страха;

• тошнота, рвота, резкая слабость, боль в верхней части живота (женщины описывают их особенно часто).

До приезда бригады человека лучше посадить в полусидячее положение, расстегнуть тесную одежду, обеспечить доступ воздуха и не оставлять одного. Выполняйте указания диспетчера и подготовьте список лекарств и выписки.

Если врач назначил препарат для снятия приступа, пользоваться им нужно по его схеме. Если боль после этого не проходит, нужна скорая, а не самостоятельный подбор дозы.

Какие обследования проходит пожилой человек

Врач начинает с расспроса и осмотра, затем назначает базовый набор:

• ЭКГ в покое;

• эхокардиография (УЗИ сердца), которая показывает сократимость и состояние клапанов;

• анализы крови на холестерин, глюкозу, гемоглобин для выявления анемии, а по показаниям и на гормоны щитовидной железы;

• суточное мониторирование ЭКГ при подозрении на нарушения ритма или безболевую ишемию.

ЭКГ в покое между приступами может быть совершенно нормальной, поэтому нормальная кардиограмма ИБС не исключает. Результаты оценивают вместе с жалобами человека.

Если нагрузочную пробу пройти невозможно

Для классической пробы на велотренажере или беговой дорожке нужно достаточно интенсивно двигаться. Многим пожилым это не под силу из-за артрита, последствий инсульта, слабости или одышки.

Тогда сердце оценивают без физической нагрузки или с медикаментозной стимуляцией, например с помощью стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда. Руководство Минздрава Украины 2016 года по стабильной стенокардии допускает сцинтиграфию, когда пациент физически не способен выполнить пробу.

Есть и другой вариант. По рекомендациям ESC 2024, если по клиническим факторам вероятность значительного сужения артерий низкая или умеренная (от 5 до 50%), КТ-коронарография помогает исключить коронарный атеросклероз или оценить риск серьезных сердечно-сосудистых событий.

Когда назначают коронарографию

Во время инвазивной коронарографии через прокол артерии вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. Исследование показывает, где и насколько сужены коронарные артерии. Его назначают, когда симптомы не удается контролировать лекарствами, когда предыдущие тесты указывают на высокий риск или когда нужно решить вопрос о стентировании или шунтировании.

В пожилом возрасте решение принимается индивидуально. Учитывают работу почек, так как контрастное вещество их нагружает, сопутствующие болезни, общее состояние и, главное, изменит ли результат дальнейшее лечение и согласен ли на исследование сам человек.

Можно ли вылечить ишемическую болезнь сердца в пожилом возрасте

Полностью избавиться от атеросклеротических сужений, как правило, невозможно, но ИБС хорошо поддается контролю. Правильно подобранное лечение уменьшает количество приступов, помогает сохранить привычную активность и снижает риск осложнений. Оно сочетает лекарства, изменение образа жизни и, по показаниям, вмешательства на сосудах, а схему составляет только врач.

Ниже приведены группы лекарств, которые чаще всего входят в схему лечения стабильной ИБС. Дозы и комбинацию определяет врач, поэтому их здесь нет.

Эта таблица не является схемой лечения. Ни один препарат нельзя добавлять или убирать самостоятельно.

Почему подбор лекарств в пожилом возрасте делается осторожно

В организме пожилого человека препараты распределяются и выводятся иначе, чем у более молодого, так как хуже работают почки и печень. Та же доза дает более сильный эффект и больше побочных реакций.

Несколько примеров. После первого приема препаратов, снижающих давление, оно может резко упасть, а вместе с этим возрастает риск головокружения и падения. Целевую дозу бета-блокатора, которую можно набрать в более молодом возрасте, у пожилых часто не удается достичь из-за медленного пульса или низкого давления, поэтому дозу увеличивают постепенно. Нитраты не сочетают с ингибиторами ФДЭ-5, в частности с силденафилом, так как вместе они могут опасно снизить давление.

Стентирование и шунтирование

Операции на сосудах нужны не всем, так как у части пациентов стабильная ИБС хорошо контролируется лекарствами. Вмешательство рассматривают, когда симптомы не удается удержать препаратами, а также при значительном поражении ствола левой коронарной артерии, проксимальной части передней нисходящей артерии или нескольких крупных сосудов. Показания в рекомендациях ESC 2024 по большей части совпадают с версией 2018 года.

Стентирование заключается в том, что в суженный участок сосуда устанавливают каркас, который удерживает просвет. Шунтирование создает для крови обходной путь хирургическим способом. При обширном поражении, особенно у больных диабетом или при сниженной сократимости левого желудочка, европейские рекомендации отдают предпочтение хирургическому методу.

В старшем возрасте выбор зависит от синдрома старческой астении, сопутствующих болезней, состояния почек и пожеланий самого человека, поэтому его обсуждают вместе кардиолог, кардиохирург и другие специалисты.

Чего не следует делать без врача

Человеку с ИБС вредят такие действия:

• прекращать прием лекарств, когда стало лучше;

• изменять дозу или добавлять препарат по совету знакомых;

• терпеть приступ вместо того, чтобы обратиться за помощью;

• принимать новые безрецептурные средства или биодобавки без согласования, так как они могут влиять на давление, свертываемость крови и действие основных лекарств;

• ставить себе диагноз по симптомам.

Буклет Немецкого фонда сердца предупреждает, что внезапное прекращение приема лекарств или изменение дозировки может привести к проблемам со здоровьем.

Образ жизни при ИБС

Курение входит в число основных факторов риска, поэтому отказ от него является частью лечения. Помочь с этим может врач.

Физическая активность

Движение — неотъемлемая часть лечения. Посильные регулярные нагрузки тренируют сердце даже после установленного диагноза, а Немецкий фонд сердца в качестве примеров называет ежедневную ходьбу, велосипед, танцы и плавание. Если подвижность ограничена, достаточно коротких прогулок и легкой гимнастики с отдыхом между подходами.

Если во время упражнений появились давление в груди, необычная одышка или головокружение, нужно остановиться и сесть. После инфаркта или операции нагрузку определяет врач.

Питание, соль и контроль показателей

Рацион строится на ежедневных овощах и фруктах, цельнозерновых продуктах и рыбе, а мяса, колбас, полуфабрикатов и сладких напитков должно быть меньше. Сколько соли допустимо, зависит от давления, состояния сердца и почек, поэтому вопрос лучше обсудить с врачом.

Давление, холестерин и сахар нужно контролировать системно. Целевые значения врач определяет индивидуально, учитывая возраст, диабет и сопутствующие болезни, поэтому отдельных цифр здесь нет.

Как ухаживать за пожилым человеком с ИБС дома

Простой дневник показывает изменения, которых не видно на приеме. Достаточно записывать следующие показатели:

Дневник следует приносить на каждый визит к врачу.

Организация приема лекарств

Лекарства принимают по схеме врача и каждый день в одно и то же время. Когда препаратов много, помогают недельная таблетница и единый письменный список с названиями, назначением и временем приема. Этот список должен быть всегда под рукой, чтобы показать его любому врачу или бригаде скорой.

Пропущенную или удвоенную дозу самостоятельно не исправляют, об этом спрашивают врача или фармацевта.

Настроение и сон

Хроническая болезнь сердца часто сопровождается тревогой, подавленным настроением и нарушениями сна. Страх нового приступа может заставить человека отказаться от привычной активности, а это ослабляет организм еще больше. Если пожилой человек стал замкнутым, потерял интерес к привычным делам, плохо спит или избегает прогулок из-за опасения приступа, об этом следует сказать врачу. Помочь могут и поддержка близких, и лечение.

Уход за человеком с ИБС в пансионате «Новая Жизнь»

«Новая Жизнь» — частный пансионат для пожилых людей с отделениями в Киеве, Броварах (Гоголев), Бобрице и Ворзеле. По информации на сайте, людям с сердечными болезнями он обеспечивает следующее сопровождение:

• круглосуточное дежурство медицинской сестры;

• выдачу лекарств по назначениям под ее контролем;

• первичный осмотр при заселении с измерением давления и пульса, а по показаниям и глюкозы;

• ежедневный мониторинг давления, пульса и отеков при сердечной недостаточности и после инфаркта;

• организацию консультации кардиолога при необходимости;

• вызов скорой помощи при ухудшении состояния.

Есть и отдельная услуга — уход за больными после инфаркта, которая дополняет общий подход к медицинскому сопровождению.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультации врача.

Часто задаваемые вопросы

Чем ИБС отличается от инфаркта?
ИБС является длительной болезнью, при которой сердечная мышца периодически недополучает кровь, а инфаркт является ее острым осложнением, когда участок сердца поражается из-за резкого нарушения кровотока. С ИБС можно годами жить под наблюдением врача, а признаки инфаркта требуют немедленного вызова скорой.

Какое давление бывает при ИБС?
Единого характерного значения нет. ИБС часто сочетается с гипертензией, которая сама ускоряет атеросклероз, но на фоне лечения или при сердечной недостаточности давление бывает и низким. Опасны резкие колебания и головокружение, поэтому давление измеряют регулярно и сообщают врачу об отклонениях, а целевые значения он определяет индивидуально.

Можно ли алкоголь при ИБС?
Безопаснее отказаться. Немецкий фонд сердца советует тем, кто принимает лекарства, не употреблять алкоголь вообще, так как он может влиять на их действие.

Сколько живут при ИБС?
Единого ответа нет. Прогноз зависит от степени поражения сосудов, работы сердца, сопутствующих болезней и того, насколько последовательно выполняется лечение. Цифры без ссылки на исследования, которые встречаются в интернете, легко вводят в заблуждение, поэтому оценить прогноз для конкретного человека может только лечащий врач.

Источники

1. Немецкий фонд сердца, буклет «Ишемическая болезнь сердца в пожилом возрасте» — shop.bzga.de

2. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal, 2024, т. 45, № 36, с. 3415–3537 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

3. Обзор рекомендаций ESC 2024 по хроническим коронарным синдромам — healthmanagement.org

4. Руководство Минздрава Украины (2016), ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия — guidelines.moz.gov.ua