Что такое полипрагмазия и чем опасен прием большого количества лекарств

Автор: Андрей Билык, редактор и журналист, который более 8 лет пишет о социальной защите и уходе за пожилыми людьми

Что такое полипрагмазия

Формально полипрагмазия — это прием четырех и более медикаментов одновременно, хотя по данным международных исследований этот порог варьируется от двух до одиннадцати препаратов в зависимости от методики подсчета, а отдельно выделяют гиперполипрагмазию — прием десяти и более рецептурных препаратов. Но само по себе количество еще не делает лечение опасным, и именно здесь кроется главная путаница вокруг этого термина.

Специалисты различают два состояния, которые внешне выглядят одинаково, а по сути — нет. Полифармация — это когда несколько препаратов назначены обоснованно: у человека действительно несколько хронических болезней, каждый препарат имеет четкое показание, а врач сознательно балансирует пользу и риск всей схемы в комплексе. Полипрагмазия в проблемном смысле — когда часть препаратов лишняя: показания давно потеряли актуальность, доза завышена, лекарства дублируют друг друга или вообще никто уже не помнит, зачем их когда-то назначили. Разница между этими двумя состояниями и определяет, насколько на самом деле опасна конкретная ситуация в конкретной семье — и именно ее стоит выяснить в первую очередь, а не паниковать от самого количества упаковок в ящике.

Почему пожилые люди чаще всего сталкиваются с полипрагмазией

Несколько хронических болезней одновременно

В пожилом возрасте эти диагнозы редко приходят поодиночке:

• гипертония;

• диабет второго типа;

• артроз;

• сердечная недостаточность;

• глаукома.

Каждый из них в отдельности вполне оправданно требует медикаментозного лечения. Например, гипертония и артроз сами по себе дают как минимум два-три препарата, а если добавляется еще и легкая форма стенокардии — счет уже идет на пять-шесть наименований, и это еще без витаминов и обезболивающего, которое купили отдельно. Каждый отдельный врач при этом назначил ровно столько, сколько нужно для его части лечения — проблема не в каждом отдельном назначении, а в том, что их никто не видит вместе.

Несколько врачей, которые не видят полной картины

Кардиолог лечит сердце, эндокринолог — щитовидную железу, невролог — головную боль, и каждый назначает препараты, опираясь только на свою часть картины. Если между ними нет единой медицинской карты или хотя бы привычки спрашивать, что еще принимает пациент, список лекарств растет незаметно для всех участников процесса одновременно — и ни один из врачей формально не виноват, потому что каждый действовал правильно в пределах того, что видел.

Самолечение и безрецептурные средства

Безрецептурное обезболивающее из аптеки, витаминный комплекс, совет соседки — все это редко считается лекарством в глазах самого пациента, а потому редко попадает в разговор с врачом. Тем временем растительные добавки и безрецептурные средства так же вступают во взаимодействие с назначенной терапией, как и рецептурные препараты — просто это взаимодействие остается невидимым для врача, пока кто-то прямо не скажет, что принимает. Особенно уязвимая категория — люди, которые постоянно находятся под медицинским наблюдением. По данным Фармацевтического общества Австралии, жители домов престарелых принимают в среднем около девяти препаратов одновременно, и более половины из них — хотя бы один препарат, признанный специалистами потенциально неуместным для их возраста. Это не украинский показатель, а иллюстрация общей тенденции, но она хорошо объясняет, почему регулярный контроль со стороны врача, а не только само наличие назначений, становится ключевым фактором безопасности.

Каскад назначений

Каскад назначений — это ситуация, когда побочный эффект одного препарата врач, а порой и сам пациент, принимает за новую болезнь и назначает еще один препарат, вместо того чтобы пересмотреть первый. Классический бытовой пример — лекарство от давления вызывает головокружение, головокружение трактуют как возрастные изменения и назначают отдельное средство от него, а истинная причина (завышенная доза или неудачный подбор гипотензивного препарата) так и остается незамеченной. Схема продолжает расти, хотя изначальную проблему можно было решить одной коррекцией дозировки.

С каждым новым назначением в такой цепочке риск только возрастает, потому что добавляется не одно лекарство, а целое новое взаимодействие со всеми предыдущими одновременно. Каскад редко останавливается сам по себе — кто-то должен посмотреть на весь список сразу, а не на последнюю добавленную строку.

Самая логичная точка, откуда можно увидеть всю картину сразу, — это семейный врач или терапевт, который ведет человека постоянно, в отличие от узких специалистов, каждый из которых видит лишь свою часть лечения. Именно ему стоит приносить полный список препаратов в первую очередь, даже если изначальный повод для обращения совсем иной.

Чем опасна полипрагмазия

Риск побочных эффектов возрастает нелинейно

Каждый новый препарат добавляет не одно потенциальное взаимодействие, а столько, сколько препаратов человек уже принимает:

• 4 препарата — 6 возможных пар взаимодействий;

• 6 препаратов — уже 15 пар;

• 8 препаратов — 28 пар.

Поэтому вероятность побочных реакций возрастает значительно быстрее в зависимости от количества препаратов, чем кажется, когда смотришь просто на количество упаковок в ящике.

Побочные эффекты при этом не всегда драматичны. Не менее часто встречается сухость во рту, которую списывают на жару, или запоры, о которых стесняются сказать врачу, хотя оба симптома могут быть прямым следствием комбинации препаратов, а не отдельной новой проблемой.

Падения и спутанность сознания

Полипрагмазия — один из признанных факторов риска падений в пожилом возрасте, наряду с нарушениями зрения и приемом седативных и психоактивных препаратов. Комбинация нескольких лекарств, влияющих на давление, координацию или скорость реакции, повышает вероятность потерять равновесие именно тогда, когда организм и так хуже с ней справляется, а перелом бедра или сотрясение мозга после падения для пожилого человека — это уже отдельная, гораздо более серьезная история лечения.

Ухудшение памяти, которое ошибочно списывают на возраст

Некоторые группы препаратов — снотворные, седативные, отдельные средства от аллергии или недержания — способны временно ухудшать концентрацию и память. В разговоре это часто звучит просто — «в последнее время стала какая-то заторможенная» или «постоянно что-то забывает» — и редко кто сразу вспоминает, что две недели назад врач добавил новый препарат. Родственники чаще всего этого не связывают с лекарствами вообще, а списывают на возраст или на начало деменции, хотя на самом деле причина может исчезнуть, как только врач скорректирует схему приема или заменит один препарат на другой, с меньшим влиянием на нервную систему. Разница между настоящей деменцией и обратимой спутанностью от лекарств может быть принципиальной для того, как близкие дальше планируют уход, поэтому именно этот момент стоит уточнять первым, до любых выводов о диагнозе.

Риск незапланированной госпитализации

Взаимодействие нескольких препаратов — одна из распространенных причин, по которой пожилого человека внезапно госпитализируют. Организм просто не выдерживает накопленной фармакологической нагрузки, хотя со стороны это похоже на новую острую болезнь. Часто это проявляется как резкое ухудшение состояния без видимой причины — и именно поэтому врачи в приемном отделении первым делом просят принести полный список лекарств, которые человек принимал в последнее время. Иногда именно этот список и становится ключом к разгадке: причина не новая болезнь, а обычная комбинация уже знакомых препаратов, которая наконец дала сбой.

Как понять, что человек принимает слишком много лекарств

Родственникам редко требуется медицинское образование, чтобы заметить первые тревожные признаки — достаточно внимательности к изменениям, которые раньше были нехарактерны для этого человека. Насторожиться стоит, если:

• лекарства назначены несколькими разными врачами, и ни один из них не видел полного списка;

• сам человек не может объяснить, от чего назначен конкретный препарат;

• за последний год появилось головокружение, слабость или частые падения, которых раньше не было;

• новый симптом появился вскоре после начала приема нового препарата;

• в списке есть препараты, купленные на всякий случай, без рецепта и без согласования с врачом;

• в ящике находятся несколько упаковок с похожим названием или действием — признак, что старое назначение так и не отменили, когда появилось новое.

Что делать близким, если лекарств слишком много

Ни один из следующих шагов не требует медицинской квалификации — только последовательности и готовности задать прямые вопросы там, где раньше просто доверяли назначениям молча.

Составить полный список всех препаратов

Записать абсолютно все, что человек принимает регулярно или время от времени, — по каждому препарату:

• название (можно просто сфотографировать упаковку, если название сложное или плохо читается);

• дозировка и время приема;

• рецептурный он или куплен самостоятельно;

• дата, когда начали принимать (хотя бы приблизительно).

Без этого списка ни один врач не сможет оценить картину целиком, сколько бы времени он ни уделил приему.

Приносить список на каждый прием к врачу

Независимо от того, к какому специалисту идет человек — даже если повод не связан с текущими лекарствами напрямую. Это единственный способ, которым кардиолог узнает, что эндокринолог уже назначил препарат с похожим действием, а невролог — еще одно средство от того же симптома под другим названием.

Спросить о пересмотре назначений

Регулярный пересмотр всех назначений с отменой того, что потеряло актуальность, — официальная рекомендованная практика, а не повод для сомнения в компетентности врача. В пансионатах сети «Новая Жизнь» врач осматривает подопечных дважды в неделю именно для того, чтобы схема приема лекарств не жила собственной жизнью, а регулярно сверялась с реальным состоянием человека. Это и есть тот системный пересмотр, которого чаще всего не хватает дома, когда визит к врачу случается раз в несколько месяцев и каждый раз посвящен какой-то одной острой жалобе, а не всей схеме лечения в целом.

Когда полипрагмазия оправдана, а когда нет

Граница между оправданной и неоправданной полипрагмазией редко видна невооруженным глазом — на первый взгляд обе ситуации выглядят одинаково: много упаковок, много названий, много времени на раскладывание лекарств по дням недели. На практике эта грань не всегда очевидна даже врачу — два специалиста могут по-разному оценить один и тот же список, особенно если пациент наблюдается у каждого в отдельности. Разница в том, стоит ли за каждым препаратом живая, актуальная причина, и кто-то — сам врач, а не только родственники — регулярно ли ее проверяет.

Ориентир ниже не заменяет консультацию, но помогает понять, в какую сторону склоняется конкретная ситуация, прежде чем идти с этим вопросом к врачу.

Эта статья носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о любых изменениях в лечении принимает только специалист.

Вопросы и ответы

Сколько лекарств считается полипрагмазией?
Формальный порог, который использует ВОЗ, — четыре и более препаратов одновременно. Но сама цифра ничего не говорит о безопасности: важнее, обоснован ли каждый препарат в отдельности.

Что такое каскад назначений?
Ситуация, когда побочный эффект одного лекарства ошибочно лечат еще одним, вместо того чтобы пересмотреть первое назначение.

Как понять, что пожилой человек принимает слишком много лекарств?
Насторожить должны частые падения, внезапная спутанность сознания, неспособность объяснить, для чего назначен препарат, или появление нового симптома сразу после начала нового лечения.

Можно ли самостоятельно отказаться от каких-то лекарств?
Нет. Даже препарат, который кажется лишним, может быть частью сложной схемы лечения, и резкая отмена иногда опаснее самого приема. Решение об изменении терапии принимает только врач.

Как часто нужно пересматривать список лекарств у пожилого человека?
Регулярно, а не только когда появляется новая проблема — оптимально при каждом плановом визите к врачу, особенно если в лечении задействовано несколько специалистов одновременно.