Подагра — воспалительный артрит, возникающий из-за отложения кристаллов мочевой кислоты в суставах. В старшем возрасте течение чаще осложняют сопутствующие заболевания и полипрагмазия, поэтому безопасная тактика включает раннее купирование приступа, целевой контроль мочевой кислоты, регулярный мониторинг и чёткие правила ухода дома или в пансионате. В Украине применимы международные руководства и рекомендации МОЗ.
Что известно о подагре в старшем возрасте
Основой болезни является гиперурикемия. Риски у пожилых возрастают из-за диуретиков, дегидратации, снижения функции почек, избыточной массы тела, сердечно-сосудистых заболеваний. Первый приступ часто начинается ночью с интенсивной боли, отёка и покраснения сустава стопы или колена. После первичного эпизода врач должен не только снять боль, но и оценить сердечно-сосудистые риски, функцию почек и предоставить диетические советы — это подчеркнуто в отечественной клинической настанове «Подагра і псевдоподагра».
Дифференциация: у пожилых необходимо отграничивать подагру от кальций-пирофосфатной артропатии (CPPD, «псевдоподагра»), которая может имитировать клинику острого приступа.
Для подтверждения диагноза желательно выявить кристаллы моноурата натрия при микроскопии синовиальной жидкости (золотой стандарт). При необходимости помогают УЗИ суставов и рентген; современные европейские рекомендации подчёркивают ценность кристаллографии и визуализации.
Современные подходы к лечению подагры
Во время острого приступа
Лечение следует начинать как можно раньше. Допустимые варианты: колхицин в низких дозах, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или глюкокортикостероиды (в том числе внутрисуставная инъекция). У хрупких пациентов с высоким риском осложнений от НПВС предпочтение часто отдают колхицину или стероидам; к немедикаментозным мерам относятся охлаждение сустава 10–15 мин несколько раз в сутки, приподнятое положение конечности, кратковременный отдых и адекватное обезболивание.
Можно ли начинать уратснижающую терапию во время приступа? При условии надлежащего противовоспалительного сопровождения это не продлевает и не усиливает приступ; современные руководства допускают старт в стационаре в индивидуальном порядке.
Уратснижающая терапия (УЗТ)
Цель — стабильное снижение мочевой кислоты <6 мг/дл (менее 360 мкмоль/л), а при тофусной форме иногда до <5 мг/дл. Препарат первой линии для большинства — аллопуринол с постепенной титрацией дозы; фебуксостат рассматривают при непереносимости или неэффективности аллопуринола. У пациентов с хронической болезнью почек титрацию проводят медленнее и под контролем функции почек.
Профилактика обострений на старте УЗТ. Необходима противовоспалительная профилактика (низкодозовый колхицин или НПВС при отсутствии противопоказаний) на 3–6 месяцев, что снижает риск провокации приступов во время титрации.
Важное примечание по безопасности: в группах с повышенным генетическим риском серьёзных кожных реакций на аллопуринол целесообразно рассмотреть тестирование HLA-B*58:01 по рекомендации врача.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Лекарства, дозы и график контроля определяет ваш семейный врач или ревматолог с учётом состояния здоровья, анализов и сопутствующих заболеваний. В случае резкого ухудшения самочувствия звоните 103.
Лекарственные взаимодействия и безопасность у пожилых
Колхицин может взаимодействовать с некоторыми антибиотиками и статинами, повышая риск миопатии; НПВС увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений и поражения почек. У людей пожилого возраста необходимы регулярный пересмотр терапии, оценка функции почек, коррекция доз и контроль взаимодействий в соответствии с настановами МОЗ.
Мониторинг
После старта УЗТ уровень мочевой кислоты контролируют ежемесячно или раз в 4–6 недель до достижения целевых значений, далее — как минимум дважды в год вместе с оценкой функции почек и врачебным осмотром.
Уход в пансионате или дома
Питание и питьевой режим. Сбалансированный рацион по типу средиземноморской или DASH-диеты; ограничение субпродуктов, красного мяса, сардин, анчоусов, подслащённых напитков с фруктозным сиропом, пива и крепкого алкоголя. Предпочтительны овощи, кисломолочные продукты, нежирная птица и достаточная гидратация. Контроль массы тела и регулярная умеренная физическая активность уменьшают риск обострений и сердечно-сосудистых осложнений.
Мобильность и профилактика падений. Во время обострения — опора на трость или ходунки, фиксация и приподнятое положение поражённой конечности, холодовые аппликации. Вне обострения — индивидуальная программа безопасной ходьбы, подбор ортопедической обуви и стелек, устранение бытовых рисков (коврики, плохое освещение), проверка назначений, повышающих риск головокружений.
Организация приёма лекарств. В Украине рецептурные средства назначаются через электронный рецепт; для хронических состояний возможно дистанционное продление назначений. Это важно для жителей отдалённых территорий; также доступны механизмы получения препаратов через мобильные аптечные пункты или доставку. В пансионате стоит внедрить двойной контроль приёма, учёт побочных реакций и регулярную связь с семейным врачом через электронную систему.
Когда обращаться к ревматологу или в больницу
Направление к ревматологу требуется при частых приступах, тофусах, сомнениях в диагнозе, непереносимости стандартной терапии или значительном поражении почек. Запись и маршрутизацию в Украине помогает организовать семейный врач; учреждения и услуги можно найти на дашбордах НСЗУ.
При нестерпимой боли с лихорадкой, признаках инфекции сустава, неконтролируемой боли или резком отёке необходима экстренная помощь по номеру 103 — услуга бесплатна.
Как выбрать пансионат или организовать безопасный уход дома
Медицинские процессы. Наличие протокола действий при остром приступе (оценка, обезболивание, связь с семейным врачом, решение по внутрисуставной инъекции), план профилактики обострений с фиксированными целями для мочевой кислоты и календарём лабораторных контролей.
Менеджмент лекарств. Система проверки взаимодействий, пересмотр терапии для пациентов пожилого возраста не реже чем раз в полгода, безопасное хранение колхицина и НПВС.
Питание и гидратация. Меню с ограничением пуринов, согласованное с врачом; план питья; контроль массы тела.
Профилактика падений. Оценка походки, подбор вспомогательных средств, достаточное освещение, отсутствие скользких ковриков, обучение персонала.
Коммуникация с системой здравоохранения. Работа с е-рецептами, дистанционными консультациями и возможностью быстро получить направление и обследования.
Распространённые вопросы (FAQ)
Нужно ли всем начинать уратснижающую терапию после первого приступа?
Нет. Она рекомендована при двух и более приступах в год, наличии тофусов или признаков поражения, связанного с подагрой. Решение индивидуальное, с учётом возраста, функции почек и сопутствующих состояний.
Какая цель для мочевой кислоты и как часто её проверять?
Цель — ниже 6 мг/дл (при тофусах — ниже 5 мг/дл). Проверка ежемесячно до достижения цели, далее — 2–3 раза в год или по плану врача.
Безопасен ли колхицин в пожилом возрасте?
При условии низких доз и контроля взаимодействий может быть безопасным; необходимы оценка функции почек и внимание к нетипичным симптомам (слабость в мышцах, диарея) с немедленным обращением к врачу.
Поможет ли диета без мяса полностью избавиться от подагры?
Диета, снижение массы тела и физическая активность уменьшают риск обострений, но у большинства пациентов для долгосрочного контроля нужны препараты, снижающие мочевую кислоту.
Когда вызывать экстренную помощь?
При подозрении на инфекционный артрит (высокая температура, резкий отёк и покраснение, общая слабость), нестерпимой боли или внезапном ухудшении самочувствия — звоните 103.
Источники
- Министерство здравоохранения Украины. Портал клинических руководств: «Подагра и псевдоподагра»
- Руководство МОЗ 00468: «Пересмотр режима терапии лекарственными средствами у пациентов пожилого возраста»
- EULAR. Рекомендации по ведению подагры: профилактика обострений
- American College of Rheumatology. 2020 Guideline for the Management of Gout
- NICE CKS. Preventing gout
- Электронный рецепт: официальные разъяснения eHealth/МОЗ
- Центр контроля и профилактики заболеваний МОЗ: доступ к лекарствам в отдалённых община
- НСЗУ: поиск учреждений, маршрутизация пациентов в программе медицинских гарантий